2. Atendimento e prontuário

2.1 O que é

O Atendimento é a tela em que o profissional passa a maior parte do tempo com o paciente na frente. É onde ele escreve o prontuário, preenche anamnese e ficha, emite receituário, atestado e solicitação de exames, e finaliza a consulta.

Tudo isso fica reunido numa tela só, aberta enquanto o atendimento está em andamento.

2.2 Abrir um atendimento

O caminho normal é pela Fila de Espera. Tocar em “Atender” numa linha da fila abre esta tela na hora. A fila está no módulo 1 deste manual.

Se o paciente ainda não tinha um atendimento criado, o sistema cria um. Se já tinha, porque foi aberto antes e não foi finalizado, o mesmo atendimento reabre.

2.2.1 O cartão “Em atendimento”

Um atendimento que o profissional deixa para trás sem finalizar continua em aberto. Enquanto isso, um cartão flutuante aparece no rodapé de qualquer tela do sistema, lembrando que há algo pendente.

Com um único atendimento aberto, o cartão mostra o nome do paciente e o toque volta direto para ele.

Com mais de um aberto ao mesmo tempo, o cartão mostra a contagem e o toque abre a lista para escolher qual retomar. Isso é comum em fisioterapia, onde vários pacientes são atendidos em paralelo.

O cartão pode ser arrastado para outro canto da tela, caso fique em cima de algum botão.

2.3 O descritivo da consulta

O campo principal da tela é um editor de texto com negrito, itálico, sublinhado, listas e desfazer. É ali que o profissional registra a consulta. O que é digitado salva sozinho, sem botão de salvar.

Se o paciente veio da Fila de Espera com um recado deixado pela recepção, como “chegou de muletas”, esse recado aparece acima do editor, num aviso cinza somente leitura. Ele não entra no prontuário. É só um aviso para o profissional, e não é gravado junto com o descritivo.

2.3.1 Formato SOAP

Por padrão o descritivo é texto corrido. Um seletor no topo do editor alterna entre “Texto corrido” e “SOAP”.

Em SOAP o texto é reorganizado em quatro seções:

• S, de Subjetivo: o relato do paciente.
• O, de Objetivo: exame e medidas.
• A, de Avaliação: a hipótese diagnóstica.
• P, de Plano: a conduta.

Uma seção sem nenhuma frase encaixada nela fica marcada como vazia, para ficar claro que ainda pode ser preenchida.

Três detalhes de como a troca funciona:

1. Trocar de corrido para SOAP reorganiza o que já foi escrito, frase por frase, sem descartar nenhuma. Se o texto tiver negrito, itálico, sublinhado ou lista, o sistema avisa antes de trocar, porque esse estilo se perde na reorganização. O texto em si não se perde.
2. Voltar de SOAP para corrido também não perde texto. Só remove os rótulos das quatro seções.
3. O formato escolhido não é salvo como um campo do atendimento. Quem decide o que aparece ao reabrir é o próprio conteúdo: um atendimento já organizado em SOAP volta em SOAP. Um atendimento novo e vazio abre no formato configurado como preferência em “Meu Perfil”, ou em texto corrido, se nada foi configurado.

2.3.2 Imagens no descritivo

Dá para inserir uma foto dentro do prontuário. O caso mais comum é o antes e depois de um procedimento. Há dois caminhos:

1. O ícone de imagem acima do editor, que abre o seletor de arquivo do computador ou do celular e aceita PNG e JPEG.
2. Colar direto no editor uma imagem que está na área de transferência, como um print de tela.

A foto é redimensionada antes de subir, para não pesar o prontuário.

2.3.3 Inserir um modelo de documento pronto

O botão de documento, ao lado do de imagem, abre a lista de modelos de texto cadastrados, como termo e orientação pós-operatória.

Escolher um insere o texto na posição onde o cursor estava. Variáveis como nome do paciente, data e nome do profissional já vêm substituídas pelos dados reais daquele atendimento.

Uma variável sem valor disponível aparece marcada no texto, em vez de sumir calada, para o profissional notar e completar.

2.4 Anamnese dentro do atendimento

A anamnese pertence ao paciente, não ao atendimento. Uma vez preenchida, ela aparece em qualquer atendimento seguinte, até ser atualizada.

Por isso o painel de anamnese, na coluna direita da tela, tem três estados:

1. Paciente sem nenhuma anamnese. Um convite discreto para preencher, que abre a escolha do modelo de formulário e depois o formulário.
2. Paciente com anamnese. O painel mostra quem preencheu, quando e por qual meio, recolhido por padrão. Um clique expande as respostas. “Atualizar” abre o mesmo formulário já preenchido com o que foi respondido antes.
3. Atendimento já finalizado. O painel vira somente leitura, sem o convite e sem o botão de atualizar.

Quando alguma resposta da anamnese foi marcada como alerta, ela aparece destacada numa faixa vermelha no topo da tela, acima de tudo, para não passar despercebida durante a consulta. Alergia e uso de anticoagulante são exemplos de pergunta desse tipo.

2.5 Ficha de estética com marcação na imagem

A ficha pertence ao atendimento, e não ao paciente. Cada atendimento pode ter mais de uma ficha, uma por modelo escolhido, e elas não carregam para o atendimento seguinte. O painel “Ficha” fica na coluna direita, logo abaixo da anamnese.

2.5.1 Preencher uma ficha

Toque em “Preencher ficha”, ou “Preencher outra ficha” se já existir alguma, e escolha um modelo na lista. Só aparecem modelos que ainda não têm ficha neste atendimento.

O formulário mostra os campos do modelo. Quando o modelo tem uma imagem de referência, como um mapa corporal ou facial, aparece também a tabela de regiões a marcar.

2.5.2 Marcar um ponto na imagem

1. Escolha a região na lista acima da imagem e, se quiser, ajuste a quantidade por marcação.
2. Toque no ponto da imagem onde a aplicação foi feita. Um marcador colorido aparece ali, e um editor pequeno abre para informar o produto usado e a quantidade daquele ponto.
3. Cada ponto novo na mesma região soma na tabela ao lado, sozinho. Quando a região não tem nenhum ponto marcado, a quantidade pode ser digitada direto na tabela.
4. Um marcador já colocado pode ser arrastado para reposicionar, ou removido pelo ”×” que aparece ao passar o mouse ou tocar nele.

O diálogo pode ser expandido para tela cheia pelo ícone do canto superior direito, o que ajuda em modelos com muitas regiões marcáveis.

Ao salvar, a imagem com os pontos marcados é gravada como parte da ficha, exatamente como aparece na tela. É essa imagem que sai no PDF.

Assim como a anamnese, a ficha vira somente leitura quando o atendimento é finalizado, e o botão de editar some.

2.6 Compartilhar um documento assinado por link

Receituário, atestado e solicitação de exames emitidos durante o atendimento aparecem como cartões na tela, cada um com a lista do que já foi emitido.

Depois que um documento é assinado digitalmente, surge ao lado um ícone verde de WhatsApp. O ícone de assinatura só aparece quando há certificado disponível para aquele documento, seja o do profissional emissor, seja o da clínica. A regra completa está no módulo 7.

Tocar no ícone verde gera um link público de download e abre o WhatsApp com o link e a mensagem prontos, apontando para o telefone cadastrado do paciente. Funciona no aplicativo do celular e no WhatsApp Web.

Se o paciente não tiver telefone cadastrado, o sistema não consegue abrir o WhatsApp. Nesse caso ele copia o link público para a área de transferência e avisa, para a clínica enviar por onde preferir.

2.7 Finalizar o atendimento

O botão “Em atendimento”, com o pontinho vermelho piscando no cabeçalho, é o que finaliza a consulta. Tocar nele pede confirmação.

Se houver uma gravação de consulta em andamento, o aviso lembra que ela também se perde ao finalizar. O gravador aparece quando a clínica habilita essa função.

Ao confirmar, o sistema salva o descritivo, desconta uma sessão do pacote vigente do paciente, quando houver um pacote sendo consumido, e volta para a Fila de Espera. Se aquela era a última sessão do pacote, ou se o pacote esgotou, um aviso aparece na hora.

2.7.1 Assinar o prontuário com certificado ICP-Brasil

Depois de finalizar, o sistema pergunta se você quer assinar o prontuário digitalmente. A pergunta aparece quando existe certificado A1 válido para aquele atendimento: o do profissional que atendeu, ou o da clínica, quando ele não tem o dele. O módulo 7 detalha a regra.

Não assinar é uma escolha válida. O prontuário continua existindo normalmente, só que sem a assinatura.

Se o certificado do profissional estiver vencido, o sistema avisa em vez de perguntar, para ele saber que precisa renovar. Nesse caso a assinatura não cai para o certificado da clínica.

Um prontuário assinado pode ser baixado depois pelo histórico do paciente. Cada nova assinatura gera um PDF novo, e as assinaturas anteriores continuam disponíveis.

2.8 Prontuário completo do paciente

No cadastro do paciente, na aba “Histórico de Atendimento”, dois botões reúnem todos os atendimentos num único documento:

• Imprimir prontuário gera e imprime, sem assinar.
• Assinar prontuário gera, assina com o certificado ICP-Brasil disponível e baixa o PDF.

Dois seletores ao lado decidem se a anamnese e a ficha de estética entram no documento, e em qual versão. A anamnese aceita incluir só a versão atual ou todas as versões já preenchidas.

As assinaturas anteriores ficam guardadas. O ícone de relógio ao lado dos botões abre a lista de emissões já assinadas, com a data e quantos atendimentos cada uma reúne, para baixar de novo sem gerar outra.

2.9 Reabrir e imprimir um atendimento pelo histórico

Clicar num atendimento passado abre o detalhe completo dele: o descritivo, as prescrições, os atestados, os laudos, as solicitações de exame e as fichas daquele atendimento, com opção de reimprimir cada um. O caminho vale tanto na aba “Histórico de Atendimento” do cadastro do paciente quanto na lista de últimos atendimentos da própria tela de Atendimento.

No topo desse detalhe, o botão “Imprimir” gera só aquele atendimento, com o descritivo e o que foi emitido nele. Não exige assinatura nem certificado. É o caminho mais rápido quando o paciente precisa apenas do papel daquela consulta, sem o prontuário inteiro.

Ao lado dele aparece o botão de assinar, quando o atendimento já está finalizado e há certificado válido disponível. Se o atendimento já estiver assinado, o botão baixa a assinatura existente.

2.10 Quem enxerga o quê

Emitir documento médico. O botão de emitir receituário, atestado e solicitação de exames dentro do atendimento aparece só para Admin e Profissional. A Recepção não vê esse botão.

Assinar digitalmente. Vale para o prontuário, para um documento avulso e para a ficha. Só o profissional dono do documento dispara a assinatura, ou um Admin em nome dele, e sempre com certificado ICP-Brasil válido disponível. Qual certificado é usado está no módulo 7.

As abas do cadastro do paciente. “Histórico de Atendimento” e “Anamnese”, e também o compartilhamento de histórico entre profissionais, aparecem apenas para quem está cadastrado como profissional de saúde.

Compartilhar histórico. O botão “Compartilhar histórico” é exclusivo de Medicina. Um médico libera outro médico a ver os atendimentos que ele mesmo fez com aquele paciente, e revoga o acesso quando quiser. Isso é diferente de compartilhar um documento por link: aqui a leitura acontece dentro do sistema, sem link público.

2.11 O que costuma confundir

O recado da fila não é prontuário. O aviso cinza acima do editor é o recado que a recepção deixou ao colocar o paciente na fila. Ele nunca é salvo junto com o descritivo, por mais que pareça fazer parte do texto.

Anamnese é do paciente, ficha é do atendimento. A anamnese preenchida aparece em qualquer atendimento seguinte do mesmo paciente. A ficha de estética não: cada atendimento começa sem nenhuma, e o que foi marcado antes não volta sozinho.

Pular a assinatura ao finalizar não é problema. O prontuário continua válido sem assinatura digital. Ela é um reforço, não um requisito, e pode ser feita depois pelo histórico do paciente.

Ficha de estética não se cancela. Receituário e atestado têm botão de cancelar. A ficha só pode ser editada enquanto o atendimento continua aberto.

O botão de WhatsApp só aparece depois de assinado. Um documento emitido mas ainda não assinado digitalmente não tem o ícone de compartilhamento ao lado.